ToSUe's Bibliothek

腎臓、透析、リウマチ・膠原病を専門とする内科医です。面白かった本や日々感じたことの他に、個人的に関心がある腎病理に関する論文なども紹介していきます。

イオン化カルシウム濃度

 透析患者さんにおいては、透析前の補正カルシウム値が高いほど生命予後が悪いことがわかっています[Therapeutic Apheresis and Dialysis 2013; 17(2):221-228]。一方、低カルシウムでは筋けいれん、手足のつり、神経症状、不整脈など、高カルシウムでは血管の石灰化や動脈硬化の原因となります。

 透析患者さんは食事制限や透析によってイオン化カルシウムが喪失したり、また高齢者は食事量が少ないためアルブミンが低値となることがあるため、血液検査で測定されたカルシウム値をアルブミンで補正した補正カルシウム濃度の値が用いられています。
血中のカルシウムの約半分は血中の蛋白質(特にアルブミン)と結合しています。実際に生理的作用を持つのはアルブミンと結合していないイオン化カルシウムです。

 血液検査で測定しているのはアルブミンと結合したカルシウムの濃度であり、アルブミンが低値の場合はアルブミンと結合したカルシウムが減るため、測定結果のみでは低カルシウム血症と判断されます。しかし、イオン化カルシウムの値が正常であれば見かけ上の低カルシウムはあまり気にしなくても良くなります。しかし、その逆パターンである、補正カルシウムは正常範囲であってもイオン化カルシウムが低下している患者さんも一定数存在するのです。

 大阪大学附属病院にて、血液透析が導入された患者332名を後ろ向きに検討し、透析導入直前のカルシウム濃度異常の頻度と、カルシウム濃度異常と透析導入後の総死亡および心血管疾患発症との関連を検討した報告があります[Sci Rep. 2020 Mar 10;10(1):4418.]。      
 

 この研究でとても驚きだったのが、補正カルシウム濃度で評価すると低カルシウム血症の患者は30%のみだったにも関わらず、イオン化カルシウム濃度で評価すると75%もの患者が低カルシウム血症を来していたことでした。つまり、全患者の46%が、補正カルシウム濃度は正常でイオン化カルシウム濃度は低値という’’隠れ’’低カルシウム血症を呈していたのです(図)

 

      

                Sci Rep. 2020 Mar 10;10(1):4418.より引用

(実際の論文も’Hidden Hypocalcemia’という興味を引くタイトルになっています)。

 

 さらに驚きだったのが、年齢、性別、心血管疾患の既往、栄養の指標といった交絡因子の影響を調整した解析でも、隠れ低カルシウム血症の患者はイオン化カルシウム正常の患者や明らかな低カルシウム血症の患者群に比べて、総死亡または心血管疾患発症の危険性が高いという結果でした!

 

          

                 Sci Rep. 2020 Mar 10;10(1):4418.より引用

 この研究結果から、[1]透析導入期の患者さんにおいては隠れ低カルシウム血症の頻度が多いこと、[2]隠れ低カルシウム血症は透析導入後の総死亡または心血管疾患発症と有意な関連があることが明らかとなりました。

 いつも測っている補正カルシウムが正常だから安心するのではなく、補正カルシウムが正常だからこそ一度はイオン化カルシウムも測って確認しないとなぁ、、と思いました。

リウマチ因子 (rheumatoid factor; RF)

リウマチ因子は職場健診や人間ドックの項目に含まれることもあって、リウマチを疑う症状はないけど、健診で「陽性」になったため心配になって受診される方もときどきいらっしゃいます。リウマチ因子はその名の通り関節リウマチ患者さんの70~80%で陽性になりますが、関節リウマチではない人の10~20%にも偽陽性となってしまう検査です。

では、関節リウマチ以外にどんな疾患で陽性になるのでしょうか?

【リウマチ因子が陽性になる疾患】

シェーグレン症候群    75~95%
混合性結合組織病    50~60%
全身性エリテマトーデス    15~35%
全身性強皮症    20~30%
皮膚筋炎・多発性筋炎    20%
血管炎(PAN、GPA)    5~20%
サルコイドーシス    5~30%
原発性胆汁性肝硬変    45~75%
肝炎ウイルス感染症    25~76%
結核    15%
梅毒    8~37%
ヘルペスウイルス感染症    10~15% 

   [Dis Markers. 2013; 35(6): 727-734.より引用改変]

さらに、リウマチ因子は健常人でも5-10%に陽性となることもあるため、「リウマチ因子陽性=何らかの病気」というわけではありませんのでいちど受診してご相談をいただくのが良いと思います。

本年5月に「医のアート」(http://www.chugaiigaku.jp/item/detail.php?id=2827)の出版で話題になった塚原先生が、またまた新作を刊行されました。

 

「腎臓診療の考具箱 臨床に役立つ148本」
今井直彦 (著), 塚原知樹 (著)
メディカルサイエンスインターナショナル (2019/9/30)
http://www.medsi.co.jp/books/products/detail.php?product_id=3710

 

前作から数ヶ月後には新作、という超ハイペースの出版に本当に驚かされますが、内容もまたとても面白くて勉強になる一冊になっています。

(まず、’考具箱’というタイトルからしてカッコいいです。)
今回は塚原先生の専門分野である腎臓領域の本です。共著者は腎臓内科医では知らない人はいないというくらい、何冊も腎臓領域の本を執筆されている聖マリアンナ医科大学腎臓内科の今井直彦先生という最強タッグによる一冊です。

本の内容ですが、腎臓内科が考えを巡らせるとき、考えをまとめるとき、そのツールとなる知識や論文を厳選して集めたものになっていて、CDのベスト盤のような感じです。
腎臓内科だけでなく、むしろ一般内科の先生が腎機能障害について敬遠しがちな薬剤の使い方や、塩分・カリウム制限、高齢者のCKDなど、プライマリ・ケアの現場でとても役に立ちそうな内容が満載です。目次を開いて小見出しを眺めているだけでも楽しくて、読んでみたくなるものばかりです。
とはいっても、プライマリ・ケア医向けの本かと言えば、断じてそうではありません。
腎臓内科にとってもこれまで「良いこと」と盲信していたプラクティスの真偽や、都市伝説的に言われているけど本当のところはどうなのか?といったかゆいところに手が届く知識も満載であり、とてもとても読み応えがある一冊でした。(これを読んだ研修医の先生が腎臓内科に回ってくることを想像すると、強烈な突き上げをくらいそうで恐ろしいです。)

 

 さらに驚くべきは、塚原先生は前作に続きこの分量の原稿を電車の中でスマホを使って書いていることです。スキマ時間も有効に利用して勉強した知識を出版を通してシェアし、塚原先生は本当に素晴らしい教育者だと思いました。

 

腎臓内科だけでなく、一般内科や研修医の先生、学生さんにも広くお勧めしたい一冊です。

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書籍紹介「透析スタッフのためのバスキュラーアクセス超音波検査」

透析スタッフのためのバスキュラーアクセス超音波検査

透析スタッフのためのバスキュラーアクセス超音波検査

  • 作者: 村上淳,廣谷紗千子,末光浩太郎,野口智永,小野淳一,八鍬恒芳,小林大樹,木船和弥,山本裕也,人見泰正,小川智也,真部美穂,三木俊,尾上篤志,鈴木敦,若林正則,鈴木雄太,瀧澤亜由美,真崎優樹,平山遼一,下池英明,若山功治,佐藤純彦,安部貴之,鎌田正,?森佳代,赤松眞,佐久間宏治,松田政二,春口洋昭
  • 出版社/メーカー: 医歯薬出版
  • 発売日: 2017/06/08
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)
  • この商品を含むブログを見る
 

 

[内容紹介] Amazon ホームページより
透析施設で透析スタッフが使用するVAエコーに焦点を当てた実践書!
●穿刺困難,脱血不良,シャント閉塞などは血液透析が行えるかに関わる問題であり,そのような状況でどのようにシャントエコーを使用していくのか,その具体的な方法を示したこれまでにない画期的な一冊.
●本書では,透析スタッフが透析施設で使用するエコーに主眼を置いて編集し,シャントの解剖や基本的なプローブの走査法,また機能評価・形態評価についての考え方をわかりやすく解説.
●特に,穿刺におけるエコーの使用法については,穿刺前の血管の確認から,エコーガイド下穿刺,穿刺後の針の修復などを詳細に記載.
●見やすいオールカラーの紙面と,図表・写真・イラストを多用したわかりやすい解説.

 

[読後所感]
前回に続き、シャントエコーの本の紹介です。本書の中でとても参考になったのが、シャントの理学所見のとり方のページでした。エコーの本でありながら、狭窄部位を聴診と触診でどのように同定していくかがとても詳しく書いてあり、血管外科の先生に実際の患者さんのシャントを触診しながらレクチャーしてもらっているような内容でした。その他にも、シャント瘤内の壁在血栓の有無も触診で評価する方法など、目からウロコのテクニック満載でした。あとは、シャントトラブルに対しての介入基準や、PTAなどの介入をしたあとのフォローについてもフローチャートで視覚的に示してくれていて、理解しやすい作りになっていたのもとても良かったです。

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透析スタッフのためのバスキュラーアクセス超音波検査 [ 春口洋昭 ]
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[今日のBGM] ライブ観てきました!カッコよすぎてシビれました!

YEAH!! YEAH!!

You tube''THEME FROM LUPIN III - Yuji Ohno & Lupintic Six ''で検索

書籍紹介「エコーでできる評価と管理 バスキュラーアクセス超音波50症例」

 

エコーでできる評価と管理 バスキュラーアクセス超音波50症例

エコーでできる評価と管理 バスキュラーアクセス超音波50症例

 

[内容紹介] Amazon ホームページより
透析室で必須の技術となりつつある,超音波によるバスキュラーアクセス(シャント)の評価と管理.本書では,VA超音波の基本から実践までを,50の症例を通して解説する.血管解剖とプローブ走査の関係,機能評価・形態評価のしかたまで,多くの図と写真による詳細な解説で,難しいと言われるVA超音波が本当にわかる.第一人者によるシャント管理の決定版!

 

[読後所感]

透析業務に関わるものとして、シャントエコーの所見くらい読めないとなぁ、というニーズに駆られて手にとったのがこの一冊です。特に秀逸だと思ったのが50例の症例提示の見せ方です。よくあるシャント狭窄や閉塞に加え、シャント作成術前評価などの日常遭遇しうる臨場感あふれる症例ばかりで、さらにすべての症例において実際の患者さんのシャント肢の全体写真と狭窄部位などの理学初見とエコー写真が1ページにまとまっているところが素晴らしかったです。このレイアウトでしかもわかりやすく書いている本は意外に少なく、実際にエコーを当てているような気持ちになりながら読みすすめていけます。エコーを初めてあてる人にもお勧めできます。


 

[本日のBGM] つい口ずさんでしまうイントロです。

Rock & Roll Is Dead / Another Life / Are You Gonna by Lenny Kravitz (1995-09-26)

You tube''Lenny Kravitz - Rock And Roll Is Dead''で検索

溶連菌感染後糸球体腎炎とそれ以外の感染後糸球体腎炎の病理像や予後に違いはあるか?

溶連菌感染後糸球体腎炎(post-streptococcal acute glomerulonephritis; PSAGN)とそれ以外の感染後糸球体腎炎(Non-PSAGN)の病理像や腎予後に違いはあるのでしょうか?
この疑問に対し、Srisawatらは少数例ではありますが比較検討をおこなっています。

 

【原著】

The Clinicopathology and Outcome of Post-Infectious Glomerulonephritis: Experience in 36 Adults

                [J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 2): S157-62]

 

 年齢やCrなどの背景因子は有意差がない状態で比較しても、PSAGNの方が血清C3低値を示す症例が圧倒的に多いこと(85.3%vs26.7%)、病理所見の半定量的スコアリングでは管内増殖を示す糸球体割合がPSAGNで有意に高いこと、それにもかかわらず末期腎不全(ESRD)に至った症例は全例Non-PSAGNの症例ばかりでPSAGNは一例もESRDに至らなかったことなどが示されました(ESRDについては、Non-PSAGNの症例の方が腎生検の時点での全節性糸球体硬化の割合の半定量的スコアが7倍ほど高く、これが長期予後の悪化に寄与したと考えられます。

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                              [原文より引用]

 

【今日のBGM】これまでアヴリル・ラヴィーンヴァネッサ・カールトンの曲を紹介しましたが、この二人がくれば、同時代に活躍したこの人です。

You tube ''Michelle Branch - Everywhere [Official Music Video] ''で検索。

書籍紹介【医のアート ヒーラーへのアドバイス】

 

医のアート  ヒーラーへのアドバイス

医のアート ヒーラーへのアドバイス

 

 内容紹介(Amazon ホームページより)
「よき医療者とはなにか」.
この問いを軸に、アメリカ家庭・地域医療の医師が,主に若い医療者へのアドバイスという形で書き記した. 単に医学の知識や技術を得るのではなく,癒し手としてどのように成長すべきか優しく語られた原著は,現地で研修医の必携書として上げる人もいるほどの好評を得ている.先人たちの教えを踏まえたうえで,現代に即した具体的かつ革新をついた提言の数々は,まさに今を生きる医療者のバイブル.

 

[読後所感]

原著はRichard Colgan著 Advice to the Healer 2nd editionです。
その内容は、ヒポクラテスハンムラビ法典などの古代に始まり20世紀ではナイチンゲールやウィリアム・オスラーなどを詳説、そして現代も活躍し続ける医のアートの実践者にも言及します。こうして医学史に語り継がれる医師たちの生涯や業績を解説しているのですが、「アート」がテーマの本書ではそれら偉人の残した印象的な言葉とともに患者への関わり方や、後進への教育に対する姿勢が詳細に書かれています。本書の後半部分ではこれら先人の教えを同現代の医療にフィードバックさせていくかといった実践的なアドバイスや習慣づけなども書かれていて、通勤電車で読んでいるうちに初心に帰って少し背筋が伸びて仕事場に向かえるような、そんな本です。

訳者の塚原先生は私が知る限りでも英語はもちろん、フランス語、ドイツ語、韓国語など語学への造詣も非常に深い先生です。だからこそなのかもしれませんが、訳本にありがちなカクカクした日本語ではなく、スッと耳に入ってくるとてもこなれた日本語で解説をしてくれていて、違和感なく非常にすんなりと読み進めることができました(例えば原著で「謳われない英雄たち」と表現されているものを塚原先生は、これは「縁の下の力持ちにあたる表現」、などと訳注でさらに解説を加えてくれたりしています)。

個人的に興味深く読んだのが中国建安の三神医で、三国志で出てきた華陀なども取り上げられており、「おお、これが曹操の病気を治療したり関羽の腕の手術をした華陀か。。」などと一人で勝手に盛り上がって読みました。

 

若手医師だけでなく、医療に関わるすべての人に一読の価値ある本だと思いました。

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医のアート ヒーラーへのアドバイス [ リチャード・コルガン ]
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[今日のBGM]言わずとしれた名曲ですが、映画「BECK」のエンディングでも使われました。

モーニング・グローリー デラックス・エディション

You tube'' Don't Look Back In Anger (Official Video)''で検索